Przypadek 16-2008: Kobieta z bólem kości

Rozpoznanie wtórnej nadczynności przytarczyc w przypadku omówionym przez Demay i współpracowników (wydanie z 22 maja) jest wątpliwe. Pierwotna nadczynność przytarczyc ze współistniejącym niedoborem witaminy D ma normokalcemię i hipofosfatemię.2 Stąd normalny poziom wapnia z niskim poziomem fosforu nie jest diagnostyczny dla wtórnej nadczynności przytarczyc. Cechy bólu kości i zmęczenia, brunatnego guza, litycznych zmian kostnych i pojedynczego gruczolaka przytarczyc sugerują pierwotną nadczynność przytarczyc. Znacznie podwyższony poziom parathormonu sugeruje wtórną przyczynę, ale nie wyklucza pierwotnej nadczynności przytarczyc3; znacznie obniżony poziom receptora wykrywającego wapń występuje w wtórnej nadczynności przytarczyc, ale nie w sporadycznych gruczolakach.4 Uważamy, że wykrycie białka receptora wapnia lub znakowanego technetem obrazowania sestamibi 99m pomoże w ustaleniu podstawowej diagnozy.
Występuje większa częstość występowania pierwotnej nadczynności przytarczyc niż wtórna nadczynność przytarczyc wśród pacjentów z celiakią. Ten stan zwykle występuje z normokalcemiczną nadczynnością przytarczyc, jak w opisywanym przypadku.6
Hari KVS Kumar, MD
Muthukrishnan Jayaraman, MD
Kirtikumar D. Modi, MD, DM
Medwin Hospitals, Hyderabad 500001, Indie
com
6 Referencje1. Case Records of Massachusetts General Hospital (Case 16-2008). N Engl J Med 2008; 358: 2266-2274
Full Text Web of Science Medline
2. Silverberg SJ. Niedobór witaminy D i pierwotna nadczynność przytarczyc. J Bone Miner Res 2007; 22: Suppl 2: V100-V104
Crossref Web of Science Medline
3. Alzahrani AS, Al Sheef M. Ciężka pierwotna nadczynność przytarczyc maskowana przez bezobjawową celiakię. Endocr Pract 2008, 14: 347-350
Medline
4. Yano S, Sugimoto T, Tsukamoto T, i in. Związek obniżonej ekspresji receptora wapniowego z proliferacją komórek przytarczyc w wtórnej nadczynności przytarczyc. Kidney Int 2000; 58: 1980-1986
Crossref Web of Science Medline
5. Kasai ET, da Silva JW, Mandarim de Lacerda CA, Boasquevisque E. Gruczoły przytarczyczne: kombinacja scyntygrafii Tcz sestamibi- (99m) i ultrasonografii w celu wykazania hiperplazmy przytarczyc. Rev Esp Med Nucl 2008; 27: 8-12
Crossref Web of Science Medline
6. Maida MJ, Praveen E, Crimmins SR, Swift GL. Celiakia i pierwotna nadczynność przytarczyc: stowarzyszenie. Postgrad Med J 2006; 82: 833-835
Crossref Web of Science Medline
Dyskutant w ewidencji przypadku kobiety z bólem kości myślał, że pacjent cierpi na zapalenie włókniste cysty z powodu wtórnej nadczynności przytarczyc. Twierdzi, że niedobór witaminy D może skomplikować sprawę z powodu złego wchłaniania z powodu celiakii. Jednak u większości osób głównym źródłem witaminy D jest ekspozycja na światło słoneczne.1,2
Christopher Ish, MD
Johns Hopkins Community Physicians, Odenton, MD 21113
edu
2 Referencje1. Urząd suplementów diety. Źródła witaminy D. (Dostęp do 22 sierpnia 2008 r., Http://dietary-supplements.info.nih.gov/factsheets/vitamind.asp#h3.)

2. Cannell JJ, Hollis BW, Zasloff M, Heaney RP Diagnostyka i leczenie niedoboru witaminy D. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 107-118
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Odpowiedzi prowadzącego: Listy te podnoszą kwestię, czy pacjent opisany w Aktach Przypadku miał wtórną lub pierwotną nadczynność przytarczyc. Zgadzam się, że pierwotna nadczynność przytarczyc ze współistniejącym niedoborem witaminy D może występować przy normokalcemii i hipofosfatemii. Jednak w tych okolicznościach nie można ustalić rozpoznania autonomicznej hiperfunkcji przytarczyc, która charakteryzuje pierwotną nadczynność przytarczyc, dopóki nie zostaną podjęte podstawowe zaburzenia, które powodują wtórną nadczynność przytarczyc lub dopóki nie zostanie wykryta hiperkalcemia z nieprawidłowo podwyższonym poziomem parathormonu.
Leczenie niedoboru witaminy D może ujawnić autonomię przytarczyc, jak wskazano w rozdziale Dyskusja o zarządzaniu. Niestety, ponieważ pacjentka straciła czas na obserwację, nie można było ustalić, czy ma ona niezależną przytomność przytarczyc, a także wtórną nadczynność przytarczyc z niedoboru witaminy D. Kumar i jego współpracownicy powołują się na raport Kasai et al. w sprawie stosowania obrazowania Sestamibi znakowanego technetem-99m do oceny wtórnej nadczynności przytarczyc w populacji pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Ten rodzaj obrazowania nie został zwalidowany u pacjentów z przerostem przytarczyc, którzy mają normalną czynność nerek.
Ish wskazuje, że ważnym źródłem witaminy D jest ekspozycja na słońce. Mimo że celowe narażenie na promieniowanie ultrafioletowe zostało zastosowane w leczeniu krzywych żywieniowych, ostatnia metaanaliza wykazała powszechną niedobór witaminy D w ogólnej populacji1. Zatem wyjściowe poziomy ekspozycji na słońce są niewystarczające do utrzymania normalnego statusu witaminy D; to podkreśla zasadnicze znaczenie dietetycznych źródeł witaminy D.
Marie B. Demay, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
Odniesienie1. Hagenau T, Vest R, Gissel TN, i in. Globalne poziomy witaminy D w zależności od wieku, płci, pigmentacji skóry i szerokości geograficznej: ekologiczna analiza meta-regresji. Osteporos Int 2008 6 maja (Epub przed drukiem).

Powołanie się na artykuł (1)
[hasła pokrewne: ceftriakson, cetuksymab, kosmetyki ajurwedyjskie ]