Hipotermia po pourazowym urazie mózgu u dzieci

Hutchison i in. (Wydanie 5 czerwca) informują, że terapia hipotermii, która została rozpoczęta w ciągu 8 godzin po urazowym uszkodzeniu mózgu i kontynuowana przez 24 godziny, nie poprawiła wyników neurologicznych u dzieci w ich badaniu. Jednak pięć metaanaliz terapii hipotermii u dorosłych z traumatycznym uszkodzeniem mózgu wykazało zmniejszenie o 22 do 39% ryzyka wystąpienia złego wyniku, 2 i różnice w dwóch z tych badań były znaczące.
Hipotermiczna neuroprotekcja zależy w głównej mierze od terminowości5 i czasu trwania leczenia2 (od szczytów obrzęku mózgu od do 4 dni po takim urazie), jak również od prędkości ponownego zapalenia.2,3 We wcześniejszych badaniach, czas nagrzewania o więcej niż 24 godziny i czas schłodzenia wynoszący ponad 48 godzin był kluczowym czynnikiem w określaniu skuteczności. [3] W badaniu przeprowadzonym przez Hutchison i wsp., docelowe temperatury zostały osiągnięte po 10,2 godzinach; Pacjentów poddano rewaskularyzacji po 24 godzinach, niezależnie od stanu klinicznego i ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Istniało kilka potencjalnych błędów w randomizacji, które mogły odpowiadać za poziom wyników niepożądanych zbliżony do przewidywanych poziomów w grupie hipotermii (przewidywany współczynnik 30% w porównaniu ze zgłoszonym wskaźnikiem 31%), ale znacznie niższy w grupie kontrolnej. (przewidywana stawka 50% w porównaniu ze zgłoszoną stawką 22%). Więcej pacjentów w grupie hipotermii niż w grupie kontrolnej miało przesunięcie w linii środkowej, obrzęk, niedociśnienie i niedotlenienie, co sugeruje większe nasilenie urazu w punkcie wyjściowym. Pacjenci z grupy hipotermii częściej wykazywali hipotensję podczas leczenia, pomimo większego stosowania wazopresorów w tej grupie, prawdopodobnie z powodu niewystarczającej wymiany objętościowej z zimnej diurezy. Ostatecznie nie jest jasne, w jaki sposób zarządzano zaburzeniami elektrolitowymi wywołanymi hipotermią (w szczególności magnezem i fosforem).
Kees H. Polderman, doktor medycyny
Utrecht University Medical Center, 3508 GA Utrecht, Holandia
k. nl
Stephan A. Mayer, MD
Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nowy Jork, NY 10032
Dr David Menon, doktor nauk medycznych
University of Cambridge, Cambridge CB2 2QQ, Wielka Brytania
5 Referencje1. Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, i in. Hipotermia po pourazowym uszkodzeniu mózgu u dzieci. N Engl J Med 2008; 358: 2447-2456
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Polderman KH. Indukowana hipotermia i kontrola gorączki w celu zapobiegania i leczenia urazów neurologicznych. Lancet 2008; 371: 1955-1969
Crossref Web of Science Medline
3. McIntyre LA, Fergusson DA, Hebert PC, Moher D, Hutchison JS. Przedłużająca się hipotermia terapeutyczna po urazowym uszkodzeniu mózgu u osób dorosłych: przegląd systematyczny. JAMA 2003; 289: 2992-2999
Crossref Web of Science Medline
4. Fundacja Brain Trauma, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu. III. Profilaktyczna hipotermia. J Neurotrauma 2007; 24: Suppl 1: S21-S25 [Erratum, J Neurotrauma 2008; 25: 276-8.]
Medline
5. Markgraf CG, Clifton GL, Moody MR. Okno leczenia hipotermii w uszkodzeniu mózgu. J Neurosurg 2001; 95: 979-983
Crossref Web of Science Medline
Hipotermia zyskuje akceptację w leczeniu zatrzymania krążenia u dorosłych i niedokrwiennej encefalopatii niedokrwiennej u noworodków.1 W badaniach eksperymentalnych hipotermia po urazowym uszkodzeniu mózgu ma skuteczność podobną do tej po zatrzymaniu krążenia Dlaczego więc nie ma tłumaczenia na łóżko. Sugerujemy możliwe wyjaśnienia, które powinny kierować projektowaniem przyszłych prób.
Szczytowa śmierć neuronów następuje kilka dni po zatrzymaniu krążenia, ale kilka godzin po urazowym uszkodzeniu mózgu.2 Biorąc pod uwagę średni czas randomizacji w badaniu przeprowadzonym przez Hutchison i in. (6,3 godziny, zakres od 1,6 do 19,7) i średni czas wymagany do osiągnięcia docelowej temperatury (3,9 godziny, zakres od 0,0 do 11,8), szybsze chłodzenie może być krytyczne u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu.3. w przypadku takich urazów może być wymagana strategia rozgrzewania, zarówno w odniesieniu do inicjacji, jak i szybkości. Wczesne ogrzanie w okresie szczytowego obrzęku mózgu (24 do 48 godzin) może zmaksymalizować komplikacje.4 Wreszcie, hipotermia jest jedyną terapią ukierunkowaną na mózg w przypadku zatrzymania akcji serca lub niedokrwiennej encefalopatii niedokrwiennej, terapii kierowanej ciśnieniem wewnątrzczaszkowym w celu urazowego uszkodzenia mózgu obejmuje wiele interwencji, dlatego też optymalna selekcja i stosowanie są ważne.
Patrick M. Kochanek, MD
Michael J. Bell, MD
P. David Adelson, MD
University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA 15260
4 Referencje1. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, i in. Hipotermia całego ciała dla noworodków z niedokrwienną encefalopatią niedokrwienną. N Engl J Med 2005; 353: 1574-1584
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Berger RP, Adelson PD, Richichi R, Kochanek PM. Biomarkery surowicy po urazowych i hipoksemicznych uszkodzeniach mózgu: wgląd w biochemiczną odpowiedź mózgu dziecka na zadane uszkodzenie mózgu. Dev Neurosci 2006; 28: 327-335
Crossref Web of Science Medline
3. Kim F, Olsufka M, Longstreth WT Jr, i in. Przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne przedszpitalnej indukcji łagodnej hipotermii u pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia z szybką infuzją soli fizjologicznej o temperaturze 4 ° C. Circulation 2007; 115: 3064-3070
Crossref Web of Science Medline
4. Adelson PD, Ragheb J, Kanev P, i in. Faza II badania klinicznego umiarkowanej hipotermii po ciężkim urazie mózgu u dzieci. Neurosurgery 2005; 56: 740-754
Crossref Web of Science Medline
W odniesieniu do badania przeprowadzonego przez Hutchison i in .: chcemy podnieść kwestię pomiaru ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w tętnicy (PaCO2) u pacjentów leczonych hipotermią. Ponieważ hipokarba zmniejsza mózgowy przepływ krwi, w ciężkim urazowym uszkodzeniu mózgu, zmniejszenie poziomu PaCO2 do poniżej 35 mm Hg jest ściśle zarezerwowane dla pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, które jest oporne na inne interwencje. PaCO2 zmniejsza się wraz ze spadkiem temperatury ciała (pomimo stałej wentylacji minutowej), a nieumyślne hipokampie mogą wystąpić u pacjentów, u których indukowana jest hipotermia.
Podobnie jak w poprzednich badaniach hipotermii terapeutycznej, 2 Hutchison i in. nie określają, czy wartości PaCO2 zostały skorygowane do rzeczywistej temperatury ciała lub do 37 ° C; ten drugi jest typowy. Zgodnie z tabelą 2 tego artykułu, 44% pacjentów w grupie hipotermii przeszło wentylację do poziomu PaCO2 poniżej 30 mm Hg. Dopó
[więcej w: szpital biała podlaska oddziały, leki bezpłatne dla seniorów, ceftriakson ]