Analogi aprotyniny i lizyny w kardiochirurgii wysokiego ryzyka

Fergusson i in. (Wydanie 29 maja) sporządź wyniki badania na temat ochrony krwi przy użyciu środków przeciwfibrynolitycznych w badaniu z randomizacją (BART). Odkryli oni negatywny trend śmiertelności związany z aprotyniną w porównaniu z analogami lizyny u pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej wysokiego ryzyka. Tendencję tę można wyjaśnić zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowych. W przeciwieństwie do badania Mangano i wsp., 2 badanie BART nie wykazało wzrostu ryzyka udaru lub niewydolności nerek u pacjentów otrzymujących aprotyninę.
W artykule wstępnym towarzyszącym artykułowi Fergussona i wsp., Ray i Stein3 podnoszą kwestię, czy istnieją chorzy operacyjni, u których aprotynina może być nadal wskazana. W Europie aprotynina jest szeroko stosowana u pacjentów poddawanych transplantacji wątroby. 4,5 Randomizowane, kontrolowane badania i duże badania obserwacyjne w transplantacji wątroby nie wykazały zwiększenia ryzyka niewydolności nerek lub zgonu u pacjentów otrzymujących aprotyninę.4, 5 Dlatego nie jest jasne, czy obawy dotyczące bezpieczeństwa w kardiochirurgii dotyczą innych rodzajów operacji. Chociaż najnowsza literatura opiera się na zaprzestaniu stosowania aprotyniny, może to być szkodliwe dla pacjentów poddawanych przeszczepowi wątroby, u których wykazano korzyści, a ryzyko nie zostało udowodnione.
Robert J. Porte, MD, Ph.D.
Uniwersyteckie Centrum Medyczne Groningen, 9700 RB Groningen, Holandia
rj umcg.nl
Susan V. Mallette, MB, BS
Andrew K. Burroughs, MB, Ch.B.
Royal Free Hospital, London NW3 2QG, Wielka Brytania
Dr Porte zgłasza otrzymanie nieograniczonego dofinansowania od Bayer. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
5 Referencje1. Fergusson DA, Hebert PC, Mazer CD, i in. Porównanie aprotyniny i analogów lizyny w chirurgii serca wysokiego ryzyka. N Engl J Med 2008; 358: 2319-2331
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C. Ryzyko związane z aprotyniną w kardiochirurgii. N Engl J Med 2006; 354: 353-365
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
3. Ray WA, Stein CM. Historia aprotinin – czy BART jest ostatnim rozdziałem. N Engl J Med 2008; 358: 2398-2400
Full Text Web of Science Medline
4. Molenaar IQ, Warnaar N, Groen H, Tenvergert EM, Slooff MJ, Porte RJ. Skuteczność i bezpieczeństwo leków przeciwfibrynolitycznych w transplantacji wątroby; systematyczny przegląd i metaanaliza. Am J Transplant 2007; 7: 185-194
Crossref Web of Science Medline
5. Warnaar N, Mallett SV, de Boer MT, i in. Wpływ aprotyniny na czynność nerek po przeszczepieniu wątroby: analiza 1043 pacjentów. Am J Transplant 2007; 7: 2378-2387
Crossref Web of Science Medline
W artykule wstępnym towarzyszącym artykułowi na temat badania BART, Ray i Stein stwierdzają, że należy mniej nacisku na porównania nowych czynników z placebo i większy nacisk na odpowiednio zasilane, bezpośrednie porównania z innymi dostępnymi lekami. Nie zgadzam się . Biorąc pod uwagę, że wcześniej w artykule redakcyjnym Ray i Stein podnoszą możliwość prokoagulacyjnych efektów leków antyfibrynolitycznych, jak sugerują poprzednie badania analogów lizyny (kwas traneksamowy i kwas aminokapronowy), z pewnością bezpieczeństwo wszystkich leków antyfibrynolitycznych, a nie tylko aprotynina należy poddać w wątpliwość Środki te wyraźnie zmniejszają krwawienie, 2 ale czy analogi lizyny mogą również prowadzić do nadmiernej śmiertelności. Po prostu nie znamy odpowiedzi na to pytanie. W celu zbadania skuteczności i bezpieczeństwa analogów lizyny w chirurgii pomostowania tętnic wieńcowych pilnie potrzebne są duże, odpowiednio zasilane, kontrolowane placebo badania, takie jak Aspirin i Kwas Traneksamowy do badania tętnic wieńcowych (ATACAS) 1.
Paul S. Myles, MD, MPH
Szpital Alfred, Melbourne, VIC 3004, Australia
str. org.au
2 Referencje1. Myles PS, Smith J., Knight J, i in. Aspiryna i kwas traneksamowy do chirurgii tętnic wieńcowych (ATACAS) Próba: uzasadnienie i konstrukcja. Am Heart J 2008; 155: 224-230
Crossref Web of Science Medline
2. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ i in. Zastosowanie antyfibrynolityczne w celu zminimalizowania okołooperacyjnej allogenicznej transfuzji krwi. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD001886-CD001886
Medline
Odpowiedź
Odpowiedzi redaktorów: Listy te podkreślają jedną z ważnych lekcji z badania BART: utrata krwi w zabiegach chirurgicznych ma wiele cech charakterystycznych zastępczego punktu końcowego. Ta nieco zaskakująca konkluzja może nie zostać osiągnięta, jeśli BART – rodzaj próby, którą zalecał nasz redaktor, powinien być rutynowo przeprowadzany w ramach procesu zatwierdzania leków – nie został przeprowadzony. Wcześniej argumentowaliśmy, że leki zatwierdzone na podstawie zastępczego punktu końcowego powinny być badane w celu określenia ich wpływu na kliniczne punkty końcowe. Dlatego zgadzamy się z Mylesem, że ważne jest zbadanie wpływu kwasu traneksamowego na poważne powikłania operacji wieńcowych.
Porte i współpracownicy obawiają się, że zaprzestanie stosowania aprotyniny u pacjentów poddawanych przeszczepowi wątroby może być szkodliwe. Nasza opinia, szczególnie w świetle wyników BART, polega na tym, że nie powinniśmy zakładać korzyści netto aprotyniny bez rygorystycznych dowodów na poparcie, co najlepiej zapewnia duże badanie kliniczne, które jest odpowiednio zasilane dla klinicznych punktów końcowych.
Wayne A. Ray, Ph.D.
C. Michael Stein, MB, Ch.B.
Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN 37232
(2)
[patrz też: dyżury aptek grójec, schizofrenia paranoidalna rokowania, gojnik cena ]